Симптомы развития хориокарциномы

Оглавление диссертации Иванова, Виктория Александровна :: :: Ростов-на-Дону

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования

Глава Ш. Лечение больных хориокарциномои матки с хорошим прогнозом н низким риском развития резистентности (проспективная группа)

3.1. Лечение больных I — II стадии заболевания

3.2. Лечение больных III стадии.

Глава IV. Лечение больных хориокарциномои с плохим прогнозом н высоким риском развития резистентности (проспективная группа)

4.1. Лечение больных I — II стадии

4.2. Лечение больных хориокарциномои матки III — IV стадии.

Глава V. Анализ результатов лечения больных хориокарциномои матки с различными методами лечения

Глава VI. Гормонально-метаболические нарушения у больных хориокарциномои матки

6.1. Гипофиз-гонадная система

6.2. Гипофиз-надпочечниковая система

6.3. Гипофиз-тиреоидная система

Глава VII. Морфологические изменения хорнокарциномы при неоадьювантной химиотерапии

7.1. Морфологическое изучение хориокарциномы без специального лечения

7.2. Морфологические изменения хориокарциномы ^^ под действием системной полихимиотерапии

7.3. Морфологические изменения хориокарциномы под действием сочетанной химиотерапии

7.4. Морфометрическое изучение хориокарциномы без лечения и под действием различных методов химиотерапии

7.5. Электронномикроскопическое изучение нелеченной хориокарциномы и под воздействием системной полихимиотерапии

7.6. Сравнительная характеристика морфологических изменений ХК матки под действием различных видов химиотерапии

Формула изобретения

Способ лечения хориокарциномы матки, включающий химиотерапию, отличающийся тем, что больным хориокарциномой матки проводят сочетанную эндолимфатическую и аутогемохимиотерапию в следующем режиме: стадия I — метотрексат 20 мг/м2 эндолимфатически 1, 4, 8, 11, 15, 18 дни, аутогемохимиотерапия: рубомицин 30 мг/м2 1, 4, 8, 11, 15, 18 дни; винбластин 15 мг/м2 1, 8, 16 дни; курс лечения 21 день, интервал 3 недели, число курсов 1-3; стадия II — сочетанная химиотерапия — аутогемохимиотерапия + эндолимфатическая химиотерапия по схеме: метотрексат — эндолимфатически 200 мг/м 2 1 день, аутогемохимиотерапия — винкристин 1,5 мг/м 2 5, 11, 17 дни; рубомицин 30 мг/м2 5, 8, 11, 14, 17, 20 дни, курс 21 день, интервал 3 недели, число курсов 1-3; стадия III — сочетанная химиотерапия — аутогемохимиотерапия + эндолимфатическая химиотерапия по схеме: 1 день, метотрексат — эндолимфатически 200 мг/м2, аутогемохимиотерапия — этопозид 100 мг/м2, космеген 0,5 мг; 2 день — аутогемохимиотерапия — этопозид 100 мг/м 2, космоген 0,5 мг; 5 день — аутогемохимиотерапия — винкристин 1,0 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м 2, курс 8 дней, интервал 3-4 недели, число курсов 2-3.

Особенности лечения опухолей эндометрия

Хориокарционома не так давно характеризовалась очень высокой летальностью как по данным отечественных, так и зарубежных исследователей. Последнее время ситуация кардинально изменилась в связи с развитием химических методов лечения злокачественных опухолей эндометрия. Сегодня благодаря успехам химиотерапии появилась возможность излечивать женщин с хориокарциномой без оперативного вмешательства, сохраняя генеративную функцию.

Химиотерапия при хориокарциноме

Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показано проведение химиотерапевтической терапии. При хориокарциономе в основном используются препараты группы антиметаболитов, т. е. веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках.

Химиотерапевтические средства при лечении хориокарциномы применяются по типу моно– или полихимиотерапии. В настоящее время применяются следующие препараты: Цисплатин, Этопозид, Метотрексат, Лейковорин, Оксимочевина, 6-меркаптопурин, Актиномицин D, Циклофосфан, Викристин, Цитоксан и Фолиевая кислота. Монотерапия сводится к применению одного из вышеперечисленных препаратов, а политерапия применяет различные их комбинации.

При хорионэпителиоме в основном используются лекарственные препараты группы антиметаболитов, то есть веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках. При этом в качестве ингибиторов синтеза нуклеиновых кислот, необходимых для пролиферации злокачественных клеток, применяются антипурины и антипиримидины. Одни из таких препаратов являются антагонистами фолиевой кислоты (Метотрексат и Аминоптерин), препятствующими ее превращению в фолиевую кислоту, другие — антагонистами пуринов (6-меркаптопурин).

Методика применения Метотрексата, являющегося одним из наиболее эффективных препаратов для лечения больных с симптомами хориокарциономы разработана Hertz. Препарат применяется внутримышечно и внутривенно прерывистыми курсами, разовая доза 20-30 мг. Курс состоит из 4-5 ежедневных введений, интервал между курсами — 7-12 дней. При появлении токсического действия (изъязвления слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, кровоточивость чаще из полости рта, лейко- и тромбоцитопения) дозу препарата необходимо уменьшить или даже делать перерыв в лечении, а интервалы между курсами соответственно увеличивать.

Токсические явления в большинстве случаев исчезают в течение 7-ю дней. Особенно нужно следить за динамикой снижения лейкоцитов, определяя их количество ежедневно. При уменьшении их содержания до 2000 химиопрепарат необходимо отменить и назначить средства, стимулирующие лейкопоэз (переливание лейкотромбоцитарной массы, свежеконсервированной крови, натрия нуклеинат, пентоксил).

Одновременно с Метотрексатом назначают 4 таблетки (200 мг) 6-меркаптопурина ежедневно в течение 5 дней. Имеются данные о том, что эти препараты потенцируют действие друг друга.

Из других химиопрепаратов при лечении хориокарциномы могут оказаться эффективными такие противоопухолевые антибиотики, как Актиномицин D, Хризомаллин, Актинолейцин, Актинолевалин и Рубомицина гидрохлорид. Эффективны также онколитические алкалоиды Винбластин и Винкристин.

В связи с возможным развитием вторичной резистентности опухоли к химиопрепаратам их применяют в различных сочетаниях, контролируя эффективность лечения хориокарциномы определением титра хорионического гонадотропина в динамике.

В настоящее время химиотерапия имеет основное, решающее значение в лечении больных опухолями эндометрия. Она позволяет избавить женщин от операции, считавшейся раньше обязательной, и сохранить им менструальную и генеративную функции. По нашему мнению, разрешать беременность излеченным от хориокарциномы следует не ранее чем через год после последнего курса химиотерапии.

Успехи химиотерапии позволяют излечивать 75% женщин с метастазами, в том числе множественными. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности медикаментозного излечения даже метастазов в головном мозге.

Лечение хориокарциномы проводится курсами по 8–15 дней с интервалами между ними 10–15 дней. Необходимость достаточно длительных интервалов между курсами дает возможность купирования токсических явлений и предупреждает резистентность организма к применяемым препаратам. После успешного лечения целесообразно провести на протяжении года 1–3 курса профилактической химиотерапии. Больные, излеченные от хориокарциономы, должны на протяжении 5 лет находиться на диспансерном учете с обязательным проведением клинического и гормонального контроля биологическим или лучше иммунологическим методом.

Хирургическое удаление хориокарциномы

Операции проводят только по следующим показаниям:

первичная и вторичная резистентность опухоли к химиопрепаратам;

Трофобластическая болезнь и беременность. Пузырный занос

Трофобластическая болезнь — связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно- клеточная трофобластическая опухоль. При последнем пересмотре классификации в 2000 году FIGO рекомендует термин трофобластические опухоли заменить на трофобластические неоплазии (ТН).

КОД ПО МКБ-10M910 Трофобластические Пузырный Пузырный занос Пузырный занос неполный и Пузырный занос неуточнённый.

O02 Другие анормальные продукты зачатия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Европы ТН встречаются с частотой 0,6–1,1 на 1000 беременностей, в США — 1 на 1200, в странах Азии и Латинской Америки — 1 на 200, в Японии — 2 на 1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хорионкарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частая форма пузырного заноса — полный пузырный занос.

Полный пузырный занос выявляют в сроки 11–25 нед беременности, он чаще оказывается диплоидным — содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы отцовские. В 3–13% случаев встречается 46ХY комбинация. Полный пузырный занос характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития.

Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при наборе хромосом 46XY чаще развивается метастатическая опухоль. Первый клинический признак — несоответствие размеров матки сроку беременности (размеры матки превышают сроки беременности).

Макроскопически выявляют отёчные хориальные ворсинки, пузырьки.

Частичный пузырный занос выявляют в 25–74% случаев всех пузырных заносов, обычно в сроки от 9 до 34 нед беременности. Клетки частичного пузырного заноса всегда триплоидны, при этом диплоидный набор — от отца, гаплоидный — от матери (чаще 69ХXY, 69ХХХ, реже 69XYY).

Возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода. Ранее считалось, что частичный пузырный занос не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%).

Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку беременности, макроскопически определяют фрагменты плода, плаценты и отёчные хориальные ворсины.

Гистологическая классификация ТН (FIGO, 2000)· Пузырный занос (код МКБ-10 М9100/0):- полный пузырный занос;- частичный пузырный занос (код МКБ-10 М9103/0).· Инвазивный пузырный занос (код МКБ-10 М9100/1).· Хорионкарцинома (код МКБ-10 М9100/3).· Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (код МКБ-10 М9104/1).

· Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль (код МКБ-10 М9105/3).

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественным трофобластным опухолям (ЗТО).

Современная клиническая классификация ТН (табл. 50-3) объединяет стадии опухолевого роста и группы риска по возникновению резистентности опухоли — главному прогностическому критерию.

Таблица 50-3. Классификация трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ, 2000

Примечание: *интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии; **низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли плацентарного баллов

Медикаментозное

Как правило, начинают лечение при помощи медикаментов. Это курс химиотерапии, который направлен на полное устранение опухоли. Есть два вида: полихимиотерапия, монохимиотерапия. Курс лечения включает в себя до 15 наименований и комбинаций препаратов. Естественно это сложные и тяжелые препараты, поэтому назначает их специалист и проводит полный контроль их приема. Ниже приведено несколько таких препаратов.

Метотрексат. Препарат разработан для лечения злокачественных заболеваний, в том числе хирионкарциномы матки. Во время беременности и лактации его не применяют. Имеет огромное количество побочных эффектов.

Цисплатин. Раствор для введения внутривенно. Предназначен для лечения рака легких, цервикальных опухолей. Применяют при метастазах в легких.

Среди дополнительных препаратов: Циклофосфан, Актиномицин Д, 6- меркаптопурин.

Причины появления хорионкарциномы

Формирование злокачественной опухоли эмбриональной ткани непосредственно связано с аномалиями развития плода и трофобластической болезнью. Трофобластическая патология включает несколько вариантов заболевания от пузырного заноса (доброкачественное новообразование) до ракового поражения.

К факторам риска хорионкарциномы относятся:

1. Несбалансированное питание, в частности дефицит белкового компонента в повседневном рационе.
2. Хронические бактериально-вирусные инфекции.
3. Недостаточная концентрация эстрогенов в организме беременной женщины.
4. Наличие иммунодефицитного состояния.