Лечение и последствия невриномы позвоночника

Невринома спинного мозга – доброкачественное новообразование, которое формируется из шванновских (вспомогательных) клеток нервных волокон. С их участием образуется миелиновая нервная оболочка. Патология чаще развивается у женщин. В 1/3 случаев оперативное вмешательство приводит к рецидиву болезни. В целом, прогноз благоприятный, но недуг может отрицательно сказываться на качестве жизни пациента.

Что такое

В структуре невриномы присутствуют вспомогательные клетки, из которых состоит миелиновая оболочка. Они необходимы для быстрой передачи импульсов от мозга к органам и обратно. Называют их шванновскими клетками. Невринома образуется из них. Отсюда ее второе название – шваннома.

Шванновские клетки имеются во всех нервах, поэтому невринома может образоваться в любом участке. Встречаются эти образования в головном и спинном мозге. Обычно невринома является доброкачественной опухолью, но встречаются и злокачественные ее типы.

Развитие невриномы обусловлено сбоем в процессе деления клеток, в результате чего увеличивается их количество. При доброкачественном характере опухоли их функции сохранены, поэтому органы продолжают действовать. Структура этих клеток аналогична той, что свойственна здоровой ткани.

По теме

  • Центральная нервная система

Как болит голова при опухоли мозга

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 3 декабря 2020 г.

Доброкачественные неоплазии развиваются медленно. Если характер неоплазии злокачественный, то клетки размножаются быстро и проникают в соседние ткани, препятствуя их нормальной деятельности.

При быстром росте шванномы возникает давление на нерв, из-за чего нарушается функционирование органа. При невриноме головного мозга наблюдаются проблемы с органами чувств и мыслительными процессами (в зависимости от расположения новообразования).

Выделяют несколько разновидностей шванномы головного мозга:

  1. Эпилептоидная. Такие образования имеют вид плотных тел, состоящих из волокон.
  2. Ксантомазная. Клетки опухоли содержат пигмент, поэтому она может быть зеленой, желтой или желто-серой.
  3. Ангиоматозная. Эти шванномы приводят к расширению сосудов и появлению каверн.

Поскольку эти новообразования формируются в разных участках, не существует их классификации с учетом расположения. Но чаще неблагоприятные изменения затрагивают восьмую пару черепно-мозговых нервов.

Как определить, что у пациента невринома позвоночника?

Как уже отмечалось, на ранних стадиях болезнь себя никак не проявляет, поэтому обнаружить ее невозможно. Но, ее можно обнаружить случайным образом, при исследовании какого-то другого органа. На снимках опухоль хорошо видно. Например, на снимке рентгена.

Если же пациент почувствовал какие-то нарушения в своем организме из-за присутствующих симптомов, то следует немедленно обратиться к доктору. При подозрении на невриному позвоночника, врач предлагает пациенту пройти исследование – УЗИ, КТ, МРТ, Рентген, анализ на биопсию. Кроме этого, следует сдать все необходимые анализы, рекомендуемые специалистом.

Невринома позвоночника, ее причины

Как и любая другая болезнь, невринома не появляется в позвоночнике у человека без каких-то предшествующих причин. К сожалению, окончательной и наиболее точной причины образования опухоли на сегодняшний день не представляется возможным определить. Шванновские клетки разрастаются и приводят к патологическому явлению. Почему разрастаются шванновские клетки, также сложно ответить.

Научные исследования  обращают внимание на то, что одной из самых важных причин невриномы есть мутация генов. Но, опять-таки, причину этой мутации нет возможности определить.

Появлению опухоли могут способствовать:

Как определить, что у пациента невринома позвоночника?
  • Наследственный фактор. К несчастью так бывает, когда склонность к этой патологии случается из-за наследственности;
  • Работа с химическими веществами, а также радиоактивное излучение. Такие случаи не редкость;
  • Способствовать разрастанию шванновских клеток могут другие опухоли.

Эти причины есть основными, которые приводят к доброкачественной невриноме.

Патология может развиваться и расти в любом отделе позвоночного столба. Каких-либо преимуществ, для развития опухоли нет, каждый отдел позвоночника может иметь невриному.

Как лечить?

Когда речь заходит о лечении невриномы доброкачественного характера, то вариантов лечения ограниченное количество. Лечащий врач может предложить пациенту консервативный метод лечения, либо хирургический, либо радиохирургический.

Консервативный метод лечения

Данный метод лечения представляет собой медикаментозное лечение. На раннем этапе развития опухоли, чаще всего прибегают именно к консервативному лечению. Направлено оно на остановку, или уменьшение роста опухоли, плюс лекарства хорошо снимают болевые приступы, и другие присутствующие симптомы заболевания. Прогнозы довольно таки положительные.

Оперативное вмешательство

Операция назначается в случае большого роста новообразования. Оно полностью удаляется, если находится в пределах мозговой оболочки. Если же новообразование выходит за пределы этой оболочки, то удаляется оно лишь частично. После такой операции требуется реабилитация и постоянное наблюдение у лечащего врача.

Радиохирургический метод лечения

Что собой представляет этот метод лечения, то если сказать просто – это облучение. Такая методика не проста, и очень сложная для организма в целом. Поэтому назначается такое лечение только в крайних случаях.

Как определить, что у пациента невринома позвоночника?

Каким бы не был метод лечения данной патологии, врач обязательно оговаривает все детали методов лечения с пациентом.

Во время обнаружена болезнь имеет хорошие прогнозы. Важно, при этом соблюдать в точности все рекомендации и назначения врача. Как правило, каких-то серьезных осложнений после лечения не бывает.

Читайте также:  Все о фиброзе матки: этиология, клиника и лечение

Невринома позвоночника может представлять опасность только тогда, когда о ней знают и ее не лечат.

Обращайтесь своевременно к доктору, и будьте здоровы!

Невралгия поясничного отдела позвоночника: симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Невралгия пояснично-крестцового отдела позвоночника является одной из основных причин, вызывающей проявления болевого синдрома в спине.

Заболевание представляет собой патологический процесс, в результате которого происходит поражение периферических нервных окончаний.

Следствием этого является нарушение иннервации в позвоночном столбе, характеризующееся болевым синдромом различной интенсивности.

  1. Причины возникновения
  2. Симптомы
  3. Диагностика
  4. Лечение
  5. Профилактические меры

В большинстве случаев патологические проявления характерны для лиц пожилого возраста, чья иммунная система и опорно-двигательный аппарат в результате геронтологических изменений претерпевают заметный регресс, что влечёт за собой ослабление их основных функций.

Симптомы

Признаки заболевания в большинстве случаев имеют ярко выраженный характер. Специфика проявлений зависит от расположения конкретного нервного окончания, подвергшегося негативному воздействию. Болевые ощущения при любом сценарии развития болезни появляются неожиданно и могут быть пронзающими, простреливающими, колющими или жгучими.

По мере прогрессирования патология приобретает следующие признаки:

  • Сильная боль, иррадирующая в бёдра и ягодичные мышцы.
  • Отёки и покраснения кожного покрова в местах локализации патологического процесса.
  • Онемение конечностей.
  • Головная боль.
  • Повышенное потоотделение.
  • Нарушение координации движений.

Для патологии характерно усиление болевого синдрома в ночное время, а также при чихании, смехе, стрессовых ситуациях. Также усиливают ощущения при воздействии низких температур и наличии сквозняков. Снизить проявления болевого фактора способно онемение конечностей, которое сопровождает данную патологию.

Игнорирование симптомов заболевания и отказ от медицинской помощи может иметь серьёзные последствия для здоровья и стать причиной полной обездвиженности больного человека.

Невралгия поясничного отдела позвоночника: симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Диагностика

В процессе консультации неврологом с учётом жалоб больного и первичного мануального обследования позвоночного столба будет проведена конкретизация неврологических симптомов.

Следующим этапом диагностических исследований является сдача пациентом анализов. Общий анализ крови и исследование мочи дадут возможность исключить из клинической картины наличие в организме инфекционных процессов и помогут окончательно подтвердить или опровергнуть неврологическую природу заболевания, которая является наиболее частой причиной подобных болевых проявлений.

После этого к пациенту будут применены другие диагностические методы:

  • Рентгенографическое исследование поражённых отделов позвоночного столба.
  • Магнитно-резонансная и компьютерная томография.
  • Рентгеноконтрастный метод исследования (миелография).
  • Электромиография.
  • Исследование спинно-мозговой жидкости (пункция).

Перечень диагностических исследований может быть скорректирован лечащим врачом с учётом каждой конкретной ситуации.

Профилактические меры

Список правил поможет снизить риск возникновения болевых ощущений в поясничном отделе позвоночного столба:

  • При подъёме тяжёлых грузов старайтесь сгибать коленные суставы, а не спину.
  • Не носите тяжёлые вещи в одной руке. Распределяйте тяжесть равномерно или пользуйтесь специальными механизмами для транспортировки массивных грузов.
  • Следите за массой вашего тела.
  • Вырабатывайте правильную осанку.
  • Оптимально сконфигурируйте своё спальное и рабочее место. Помните, что искривление позвоночника происходит наиболее часто во время работы или в период сна.
  • Проведите лечение сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной воспалительного процесса в позвоночном столбе.
  • Избегайте переохлаждения тела и сквозняков.
  • Ограничьте тяжёлые физические нагрузки.
  • Постарайтесь избегать травм, особенно в области позвоночника.
  • Избегайте резких поворотов туловища во время поднятия тяжестей.
  • Носите удобную и комфортную обувь на низком каблуке. Это предотвратит смещение тазовых суставов во время ходьбы и убережёт от ущемления ваш седалищный нерв.

За болевыми проявлениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника могут скрываться опасные для жизни патологические процессы.

Попытка избавиться от этих неприятных ощущений самостоятельно может иметь фатальные последствия для здоровья. Своевременное обращение за медицинской помощью поможет предотвратить негативные сценарии развития неврологических заболеваний, поражающих нижние отделы позвоночного столба.

Лечение и профилактика

При большом размере невриномы проводится операция по удалению опухоли

Оптимальный терапевтический курс разрабатывается в зависимости от разновидности невриномы, ее размеров и локализации. В большинстве случаев доктора настаивают на проведении оперативного вмешательства. Однако при диагностировании патологии на ранних этапах развития есть возможность обеспечить положительную динамику консервативными методами лечения. Один из таких – КиберНож – технология лучевого лечения. Преимущество такого способа терапии в том, что в ходе проведения процедур не повреждаются рядом расположенные нервные окончания и волокна, что благоприятно сказывается на качестве жизни пациента по окончании реабилитационного периода.

Лечение и профилактика

Показана лучевая терапия людям с невриномой небольших размеров и при наличии противопоказаний к проведению операции. Инновационная система позволяет комфортно, неинвазивно, сверхточно и быстро побороть недуг.

Точные причины развития недуга не выявлены, поэтому не разработан комплекс профилактических мероприятий. Существуют лишь общие рекомендации, которые укрепляют иммунную систему организма и снижают вероятность развития осложнений:

  • Не менее одного раза в год проходить плановый осмотр в медицинском учреждении. Это позволяет найти отклонения в работе организма на начальных стадиях.
  • При проявлении первых симптомов развития болезни обращаться в медицинское учреждение.
  • Своевременно и качественно лечить инфекционные и вирусные заболевания.
  • Избегать стрессовых ситуаций, ведь научно доказано, что большинство болезней развивается на фоне расстройств нервной системы.
  • Отказаться от вредных привычек – употребления наркотических веществ и табакокурения, злоупотребление алкоголем.
  • Важен продолжительный и здоровый сон.
Лечение и профилактика

Для поддержания здоровья большое значение играет правильное и сбалансированное питание. Рекомендуется отдавать предпочтение продуктам растительного происхождения.

Симптомы и признаки ↑

Основная жалоба, предъявляемая больными с наличием корешкового синдрома – боль, чаще приступообразная и очень сильная, но может быть и постоянной.

Распространение боли происходит по ходу защемленного нерва.

Интенсивность ее увеличивается:

Симптомы и признаки ↑
  • при движениях;
  • на фоне стрессовых состояний;
  • при переохлаждении.

Боли могут сопровождаться различными парестезиями:

  • ощущение онемения;
  • покалывания;
  • ползания мурашек;
  • общее снижение болевой и тактильной чувствительности.
Читайте также:  Опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

При длительном течении появляются трофические расстройства в тканях, иннервируемых пораженным нервом.

В зависимости от уровня поражения спинномозговых нервов, корешковый синдром имеет клинически значимые особенности.

Остеохондроз шейного отдела

Симптомы и признаки ↑

Корешковый синдром при шейном остеохондрозе встречается не слишком часто и характеризуется стойкой режущей болью в шее.

Боль иррадиирует (отдает) по ходу защемленного нерва – в плечо, руку, пальцы, верхнюю половину грудной клетки, затылок, нижнюю челюсть, язык.

При длительном течении развивается гипотрофия соответствующей мышцы (дельтовидной, трапецевидной, подъязычных и др.).

При осмотре врач-невролог обнаруживает снижение чувствительности на стороне поражения (путем легкого покалывания кожи иглой) и специфические симптомы:

  • усиление болей при пассивном сгибании головы больного, находящегося в положении лежа на спине (симптом Нери);
  • усиление болей при кашле, чихании, натуживании (симптом Дежерина).

Видео: в чем причины остеохондроза?

Симптомы и признаки ↑

Остеохондроз грудного отдела позвоночника

Остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом проявляется болями в грудной клетке (торокалгии) или спине (дорсалгии), возникающими после неловкого движения, приступа кашля или длительного пребывания в неудобной позе.

Нередко боль носит опоясывающий характер или имитирует приступ стенокардии, возникая в области сердца, за грудиной.

Боль при корешковом синдроме четко связана с движениями, интенсивность ее нарастает при глубоком вдохе и кашле, что дает возможность отличить признаки остеохондроза от сердечного приступа.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

Поясничный остеохондроз с корешковым синдромом – самая распространенная причина болей в спине.

Симптомы и признаки ↑

Поясничная боль (прострел, люмбалгия) может быть острой и подострой.

Острая люмбалгия сопровождается резкой болью (ее часто сравнивают с ударом электрическим током), характерно вынужденное положение больного, ограничение подвижности, положительные симптомы натяжения: Ласега и Вассермана.

Симптом Ласега определяют, поднимая из положения лежа на спине выпрямленную ногу больного, симптом Вассермана – из положения лежа на животе путем сгибания ноги в коленном суставе; симптомы считаются положительными при усилении болей.

При защемлении нервов на уровне крестцового отдела появляется иррадиация болей в пах, наружные половые органы, поясницу, в живот (в последних двух случаях может быть ошибочно диагностирована почечная колика).

Если поражаются корешки нервов, входящих в состав конского хвоста, может нарушаться функция тазовых органов: возникают расстройства мочеиспускания (энурез, неудержание мочи), дефекации (энкопрез), у мужчин – эректильные дисфункции.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела часто вызывает формирование корешково-сосудистого синдрома со снижением чувствительности и развитием пареза в нижней конечности, признаком которых служит своеобразная «петушиная» походка у больных.

Симптомы и признаки ↑

Распространенный остеохондроз

При распространенном остеохондрозе патологические изменения захватывают все отделы позвоночника, и сдавление корешков может происходить на любом уровне (чаще в пояснично-крестцовом отделе, но бывают случаи сочетания или попеременного возникновения болей в шее, груди, спине).

При беременности

Во время беременности из-за увеличения веса, перераспределения центра тяжести физиологически увеличивается нагрузка на поясничный отдел позвоночника, наряду с этим происходят гормональные изменения, ведущие к снижению эластичности хрящевой ткани.

При наличии дополнительных факторов риска (малоподвижный образ жизни, возраст 30 лет и старше, имевшаяся ранее патология позвоночного столба) создаются условия для усугубления тяжести течения ранее имевшегося остеохондроза или для его манифестации, в том числе в виде корешкового синдрома.

Проявления корешкового синдрома при остеохондрозе у беременных не отличаются от других случаев остеохондроза.

Симптомы и признаки ↑

Однако корешковые боли, локализованные в области поясницы, с иррадиацией вниз живота иногда неправильно принимают за ложные схватки или угрозу прерывания.

Уточнить диагноз помогает осмотр невролога, обязательный для всех беременных.

Позвоночник – важнейшая осевая часть опорно-двигательного аппарата человека

Состоит из 33-34 костяных сегментов – позвонков, соединенных хрящевинными межпозвоночными дисками в единую подвижную структуру. Условно делится на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы. Особенность строения позвоночного столба позволяет телу человека выполнять гибкие движения. Не менее важная функция позвоночника – защита спинного мозга от повреждений.

Когда функциональность позвоночного столба нарушается, вследствие травм или болезней, страдает весь организм. Человек ощущает сильные, продолжительные боли в спине, онемение рук и ног, двигательная активность ограничивается, мучают мигрени. Заболевания позвоночного столба начинаются в детском возрасте, но первые симптомы проявляются через много лет, когда патологические изменения уже перешли в необратимую хроническую форму.

Самыми частыми патологиями позвоночника сегодня стали остеохондроз, сколиоз и грыжи. Врачи объясняют, что эти заболевания обусловлены реалиями современной жизни человека и его трудовой деятельности: малая подвижность, вследствие сидячей работы, или регулярные травмы позвоночного столба из-за трудоемкой работы с поднятием тяжестей.

Также к числу основных причин относят наследственный фактор и врожденные патологии. Так, например, дисплазия соединительных тканей приводит к ослаблению связок и сухожилий позвоночника. Они приобретают растянутую структуру, теряют устойчивость. Нестабильная форма позвоночника становится причиной плохой осанки и других нарушений опорно-двигательного аппарата.

Лечение болезней позвоночного столба проводят хирургическими, физиотерапевтическими методами, назначают ношение специальных корсетов, занятия лечебной физкультурой. Но самой важной целью становится сохранность позвоночника, поэтому лучшим методом является профилактика. Контроль осанки, профилактика ожирения, здоровый сон и питание, ежедневные занятия физкультурой помогут сохранить позвоночник здоровым.

Невринома позвоночника — все секреты о позвоночнике на Информация, опубликованная в статье, носит ознакомительный характер.Поделитесь ссылкой и ваши друзья узнают, что вы заботитесь о своем здоровье и придут к вам за советом! Спасибо ツ

Клиническая картина

Как уже говорилось ранее, чаще всего диагностируется невринома в шее, затем – невринома в грудном отделе и на третьем месте – пояснично-крестцовый отдел. Подобные опухоли располагаются исключительно вокруг спинного мозга, а не за его пределами. Появляются сильное сдавливание, боли и другие показательные синдромы.

Читайте также:  Киста позвоночника: что это такое, причины, симптомы, методы лечения

Итак, на что изначально стоит обратить внимание? Во-первых, это корешковый болевой синдром. Симптомы напрямую зависят от того, какой именно корешок поврежден. Когда опухоль образуется на передних корешках – это может привести к параличу. Когда поражаются задние корешки – теряется чувствительность конечностей, появляется дискомфорт в спине. Также часто возникают слабость в нижних конечностях, онемение их, покалывание, скованность при ходьбе.

Симптомы могут разниться в зависимости от того, где конкретно развилась патология Часто встречаются следующие признаки:

  • дискомфорт при глотании;
  • высокое давление;
  • боли в животе;
  • нарушения работы ЖКТ и сердечно-сосудистой системы;
  • нарушение работоспособности сердца;
  • сильная потливость;
  • покраснение кожных покровов;
  • сложности с мочеиспусканием.

Еще одним отличительным признаком такой опухоли можно назвать спастический паралич в районе нахождения новообразования.

Клиническая картина

Изначально появляется «вялый» паралич, при котором характерны снижение тонуса мышц. А далее может развиться спастический паралич со всеми вытекающими осложнениями.

Для заболевания характерен длительный бессимптомный период. От начала патологического деления шванновских клеток до первых проявлений опухоли может пройти несколько лет и даже десятилетие. На начальных этапах болезни единственным признаком может быть дискомфорт или тупые периодические боли в области поражения позвоночника. По мере роста доброкачественного новообразования и сдавления окружающих тканей возникают следующие симптомы:

  • увеличение интенсивности болевого синдрома в спине, верхних и нижних конечностях;
  • нарушение чувствительности и двигательной активности ниже места поражения (гипестезия, парезы, в тяжелых случаях анестезия и параличи);
  • слабость мышц конечностей, атрофия мышечных волокон;
  • чувство онемения в руках или ногах, парастезии (ощущение покалывания, жжения, «ползания мурашек»);
  • нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, кала);
  • снижение работы половой сферы.

Крупные опухоли, достигшие размера более 5-7 см, прощупываются под кожей в виде плотноэластических безболезненных образований. Особенно заметны невриномы шейного отдела позвоночного столба, где крупное новообразование может локализоваться в надключичной ямке.

Невринома позвоночника: лечение

Терапевтическую методику выбирают исходя из того, где находится опухоль.

При невриноме позвоночника операция обязательна в следующих случаях, когда:

  • наблюдается нарастание симптоматики или возникают другие признаки;
  • быстро увеличивается образование;
  • опухоль прогрессирует после радиохирургической операции.

Есть ряд противопоказаний, при которых нельзя проводить и этот метод лечения. Так, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, тяжёлом состоянии пациента или когда возраст больного превышает 65 лет, не разрешается хирургическое вмешательство.

Операция подразумевает удаление шванномы при помощи её иссечения.

Когда опухоль располагается на позвоночнике, то процесс хирургического вмешательства проходит без затруднений. Данные образования имеют плотную капсулу и не задевают оболочку мозга.

В случае, когда опухоль срастается с волокнами нервов, проделывается операция с частичным её удалением. Из-за этого у больного может быть рецидив. Но подобное действие предупреждает осложнения.

В ряде случаев лечение происходит с помощью стереотаксической хирургии. Здесь облучается доброкачественное образование, но окружающие здоровые ткани не повреждаются. У данного метода лечения наименьшее количество побочных эффектов. Но иногда наблюдается и рецидив.

Осложнения

Неуклонно увеличивающаяся невринома мосто-мозжечкового угла может приводить к полной потере слуха, стойкому гемипарезу лица, внутричерепной гипертензии, сдавлению стволовых структур с развитием бульбарного синдрома, включающего нарушения глотания, речи, появление двоения в глазах. Компрессия мозжечка обуславливает возникновение мозжечковой атаксии: шаткость ходьбы, дискоординацию, крупноразмашистые движения, скандированную речь, нистагм. Спинальная невринома осложняется сдавлением спинного мозга с развитием компрессионной миелопатии, проявляющейся сенсомоторными нарушениями ниже очага поражения, расстройствами тазовых функций. Осложнением шванномы ветвей блуждающего нерва является нейропатический парез гортани.

Клиническая картина [ править | править код ]

В типичных случаях первым симптомом невриномы является нарушение слуха или, реже, головокружение. Снижение слуха может быть единственным симптомом заболевания, особенно на начальных этапах. В первое время эти нарушения обычно проявляются признаками раздражения слуха на стороне опухоли: больные слышат различные шумы и звуки. Появление шумов обычно предшествует появлению других симптомов. Ощущение шума может прекращаться. Больные иногда долго не замечают ослабления слуха, особенно при отсутствии шума в ушах [3] [4] [5] .

Головокружения у больных с невриномами слуховых нервов развиваются и нарастают постепенно. В ряде случаев они носят характер вестибулярных кризов, сопровождающихся тошнотой и рвотой. При объективном обследовании обнаруживают горизонтальный нистагм, более выраженный при взгляде в сторону опухоли. Кохлеарная (несущая слуховые импульсы) и вестибулярная части слухового нерва обычно поражаются одновременно. В некоторых случаях отмечается поражение лишь одной из частей нерва [3] [4] .

Следующим по времени возникновения симптомом являются парестезии и боли в половине лица на стороне опухоли. Боли обычно носят ноющий, тупой характер; в первый период болезни они могут временами усиливаться и затихать. Они являются результатом сдавления невриномой тройничного нерва, проходящего рядом со слуховым. Реже боли носят пароксизмальный характер и в первое время могут ошибочно приниматься за невралгию тройничного нерва или связываться с заболеваниями зубов. По мере того, как нарастает сдавление нерва растущим новообразованием, тригеминальные боли приобретают постоянный характер. Одновременно могут появиться боли в соответствующей половине затылка. Несмотря на сдавление опухолью тройничного нерва, упорные тригеминальные боли наблюдаются редко [3] [4] [5] .