Брахитерапия

Брахитерапия является разновидностью лучевой терапии, основной особенностью которой является непосредственный контакт источника ионизирующего излучения с опухолевой тканью. Брахитерапия может быть как самостоятельным методом лучевой терапии, так и применяться, как часть сочетанного лучевого лечения после проведения дистанционного этапа.

Ретинобластома

Ретинобластома – злокачественное внутриглазное новообразование, развивающееся из нейроэктодермы сетчатки и встречающееся преимущественно у детей раннего возраста. Для клиники ретинобластомы характерна потеря центрального и бинокулярного зрения, боль, лейкокория, развитие косоглазия, экзофтальма, вторичного воспаления и глаукомы. Обследование при подозрении на ретинобластому включает исследование зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, проведение УЗИ глаза, рентгенографии орбиты и придаточных пазух носа, КТ головного мозга, люмбальной пункции. Пациентам с ретинобластомой выполняется фотокоагуляция, криотерапия опухоли; при невозможности сохранения органа зрения – энуклеация пораженного глаза с последующим глазопротезированием.

Виды брахитерапии

Выделяют низкомощностную брахитерапию, при которой выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы (изотопы I-125, Pd-103, Cs-131) на постоянной основе, и высокомощностную брахитерапию, при которой облучение обеспечивается временным контактом с источниками высокой мощности дозы (изотопы Ir-192, Co-60, Cs-137), брахитерапию. Кроме того, существует так называемая pulse-dose rate, или импульсная, брахитерапия, при которой облучение идёт короткими импульсами со значительными, до часа, перерывами. Низкомощностная брахитерапия обычно применяется при планируемой дозе 2 Гр в час и менее, высокомощностная — при дозе 12 Гр в час и более. В зависимости от степени автоматизации процесса введения радиоактивных изотопов выделяют методику manual loading, при которой установка производится вручную, и remote afterloading, при которой установка производится автоматически согласно разработанному плану лечения.

Выделяют несколько видов брахитерапии в зависимости от локализации опухолевого процесса:

  • Внутриполостная. Применяется для лечения злокачественных новообразований полых органов — влагалища, шейки и тела матки, анального канала, пищевода. Источники ионизирующего излучения крепятся в специальном эндостате, который и устанавливается в просвете поражённого опухолью органа.
  • Интерстициальная. Другое название — внутритканевая, название котороей отражает суть метода: радиоактивный источник в виде микрокапсул («зёрен») или игл погружается непосредственно в опухолевую ткань. Преимущественно применяется при лечении рака предстательной железы.
  • Внутрисосудистая. Является эффективным методом лечения повторного сужения просвета коронарных сосудов после стентирования. Сразу после выполнения баллонной ангиопластики по тому же катетеру к атересклеротической бляшке подводятся зерна, содержащие радиоактивные изотопы, на 15-20 минут.
  • Поверхностная. Другое название — аппликационная; применяется при наружных локализациях опухоли, в первую очередь при раке кожи. Аппликаторы для данного метода брахитерапии должны обладать достаточной пластичностью для тесного контакта с опухолью на всём её протяжении. Применяется обычно изотоп Ir-192.
  • Офтальмологическая. Проводится с помощью специальных аппликаторов с радиоизотопами Ru-106 и Sr-90 с целью лечения опухолевых поражений в области глаза — сосудистой оболочки (меланома, метастаз рака молочной железы), сетчатки (ретинобластома). Аппликатор устанавливается в условиях операционной под комбинированным наркозом (внутривенным и местным обезболиванием) — напрямую подшивается к поверхности глазного яблока в проекции опухоли. В течение нескольких дней, пока проходит лечение, пациент находится в стационаре. После достижения требуемой суммарной дозы лучевого воздействия на опухоль аппликатор снимают, также оперативным путём.
  • Интраоперационная. Проводится, как ясно из названия, в ходе оперативного вмешательства на ложе удалённой опухоли. Применяется при раке молочной железы и может стать альтернативой послеоперационной дистанционной лучевой терапии, что особенно важно при лечении рецидивной опухоли, когда ранее уже проводилась дистанционная лучевая терапия, а также при саркомах мягких тканей — в случаях, когда функционально невозможно достичь «чистых» краёв резекции.

Схема лечения коронавируса у человека – рекомендации ВОЗ

По мере получения информации о вирусе специалисты непрерывно разрабатывали методы лечения COVID-19. Оценивая эффективность отдельных мер, на основании полученных данных ВОЗ периодически обновляет выданные рекомендации. За время с момента возникновения вспышки инфекции в Китае схема лечения коронавируса у людей не раз подвергалась изменениям, однако на сегодня не существует четкого, эффективного алгоритма лечения инфекционного заболевания.

Согласно статистике, в большинстве случаев заболевание протекает в легкой или бессимптомной форме. Только у 14% больных патология переходит в тяжелую форму. Схема лечения коронавируса для таких пациентов разрабатывается индивидуально.

В целом рекомендации сводятся к следующему:

  • Исключению контакта инфицированных COVID-19 с окружающими.
  • Применение противовирусных средств.
  • Назначение антибиотиков в случае осложнения и развития пневмонии.
  • Кислородная поддержка пациентов в случае нарушения дыхания.
  • Предупреждение развития полиорганной недостаточности.

Механизм действия инфракрасного излучения

Инфракрасные лучи во время процедуры проникают глубоко в ткани и воздействуют на:

  • жировую клетчатку, активизируя кровоток и размягчая плотные участки целлюлита;
  • мышечную ткань, вызывая снятие напряжения и мышечных спазмов, улучшая кровообращение в мышцах;
  • лимфатическую систему, улучшая отток лимфы от тканей и избавляя тело от ненужной жидкости;
  • кровеносную систему, расширяя сосуды и облегчая ток крови по ним.
Читайте также:  Все о симптомах и лечении полипов в прямой кишке

Результатом воздействия на тело является выраженное расслабление, уменьшение тяжести в ногах после рабочего дня, уменьшение объемов тела уже после первой процедуры.

В большинстве случаев она проводится одновременно с прессотерапией, что позволяет более эффективно избавить тело от избытка жидкости, снять отеки на ногах, получить чувство легкости в ногах и ощущение «летящей походки».

Показания

Используется для:

  • уменьшения объемов тела при наличии лишнего веса и ожирения;
  • необходимости улучшить состояние кожи, разгладить области целлюлита;
  • размягчения жировых отложений в проблемных областях для повышения эффекта от обертываний и массажа;
  • восстановления упругости кожи после радикального похудения, беременности;
  • уменьшения болей, которые появляются в результате мышечных спазмов;
  • быстрого восстановления после растяжения сухожилий, различных травм.

Спортсмены могут использовать термотерапию после тренировки для улучшения кровоснабжения мышц, снятия мышечного напряжения. Также хороша термотерапия и как подготовка к тренировке, так как хорошо прогретые мышцы уменьшают риск травм и повреждений, увеличивают отдачу во время выполнения упражнений.

Противопоказания

  • беременность;
  • доброкачественные или злокачественные новообразования любой локализации;
  • активные формы туберкулеза;
  • болезни крови;
  • нарушение функции внутренних органов в результате острого или хронического течения болезни (почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность и др.);
  • наличие кардиостимулятора;
  • нарушение кровообращения в сосудах ног, которое привело к появлению трофических нарушений;
  • нарушение целостности кожных покровов (язвы, ссадины, порезы).

Как проводится

По времени процедура занимает 45 минут. В это время входит и подготовка клиента. В зависимости от используемого оборудования чисто технические моменты проведения сеанса могут меняться.

  • Термотерапия, которая в народе получила название «инфракрасные штаны».

Данный прибор можно использовать как в салоне, так и дома для ее проведения. Кроме «штанов» также можно встретить «инфракрасные шорты» и «инфракрасный пояс», предназначенные для локального прогрева тканей тела.

  • Термотерапия + прессотерапия.

Клиент надевает на себя специальный костюм, в который встроены инфракрасные излучатели. Поверх первого надевают костюм для прессотерапии. Инфракрасные излучатели разогревают тело, а постоянно меняющееся по направлению от стоп к туловищу давление способствует лучшему оттоку жидкости от нижних конечностей.

  • Термотерапия + обертывание.

Для проведения этой процедуры используется специальное одеяло или инфракрасные излучатели, установленные над массажным столом. Дополнительный прогрев тканей способствует более глубокому проникновению активных веществ в кожу, повышает эффективность последующего массажа.

ПРИМЕРЫ РАБОТ

Лечение простатита

Простатит на сегодняшний день поражает не только лиц мужского пола старше 40 лет, но также и молодых парней. Причина воспаления предстательной железы – инфекций, которые передаются половым путем. Лечение простатита заключается в применение медикаментов, посредством хирургии и физиотерапевтических методов, одним из которых является термотерапия.

Почему именно воздействие теплом?

Потому что было доказано, что лекарственные препараты, точнее их активные вещества, очень плохо проникают в простату, соответственно, терапевтический эффект достигается не сразу, а через недели и даже месяцы лечения. Поэтому, для лечения простатита рекомендуется применять комбинированные методы. Во многих медицинских центрах в качестве аппарата для термотерапии используют Интрамаг.

Назначение физиолечения

Термотерапия – это современная физиотерапевтическая методика, имеющая строгие показания и противопоказания к назначению. При их несоблюдении, возможная эффективность лечения существенно падает, а риск появления у пациента побочных эффектов возрастает.

К показаниям относят следующие состояния:

  • ожирение или избыточная масса тела;
  • послеродовая реабилитация;
  • застойные явления в периферических тканях, сосудах малого таза и пр.;
  • нарушения лимфодренажа на ногах и руках;
  • нарушения мышечного тонуса, в том числе приводящие к болевому синдрому;
  • нормализация активности иммунитета.

Помимо этого, процедура широко используется спортсменами в тренировочном процессе, так как позволяет обеспечить быстрое восстановление и повысить работоспособность мышц.

Назначение физиолечения

Проведение термотерапии ограничено при выявлении у больного следующих патологий:

  • нарушения свертываемости крови любой причинной обусловленности;
  • повышение температуры тела;
  • значительное сужение уретры, препятствующее оттоку мочи;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • острые инфекционные процессы или обострения хронических инфекций;
  • злокачественная онкология и доброкачественные опухоли: аденома, гемангиома и др.;
  • нарушения метаболизма;
  • наличие имплантированных электронных устройств, например, электрокардиостимулятора;
  • наличие металлических конструкций: протезов, имплантов для остеосинтеза и пр.;
  • геморрой или операции на прямой кишке в анамнезе при использовании метода для лечения простатита.

При выявлении любого противопоказания от проведения термолечения следует отказаться в пользу других методов терапии, разрешенных к применению у данного пациента.

Наибольший терапевтический эффект от физиолечения наблюдается в случае его комбинирования с лекарственными средствами и другими лечебными методиками.

Симптомы ретинобластомы

В клиническом течении ретинобластомы различают четыре последовательные стадии.

I – стадия покоя. В этом периоде субъективные симптомы отсутствуют. При осмотре пораженного глаза выявляется лейкокория (симптом «кошачьего глаза») – белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухолевой массы через зрачок. К ранним признакам ретинобластомы относят потерю центрального и бинокулярного зрения, вследствие чего может развиваться косоглазие.

II – стадия глаукомы. Сопровождается воспалительными явлениями в глазу – гиперемией, светобоязнью, слезотечением, развитием иридоциклита и увеита. На фоне опухолевой инвазии отмечается локальный болевой синдром. Разрушение ретинобластомой трабекулярного аппарата приводит к затруднению оттока ВГЖ, увеличению внутриглазного давления и возникновению вторичной глаукомы.

III — стадия прорастания. Характеризуется развитием экзофтальма различной степени выраженности, инвазией мягких тканей орбиты и разрушением ее стенок, прорастанием ретинобластомы в придаточные пазухи и субарахноидальное пространство.

Читайте также:  Как образуется цистаденома яичников и способы терапии

IV – стадия метастазирования. Протекает с выявлением отдаленных диссеминированных очагов в костном мозге, печени, трубчатых костях, головном мозге, костях черепа. Распространение ретинобластомы происходит по мягкой мозговой оболочке, зрительному нерву, лимфогенным и гематогенным путем. На этой стадии страдает общее состояние пациента: развивается интоксикация, слабость, мозговые симптомы (тошнота, рвота, головная боль).

Ретинобластома: причины, симптомы, диагностика и лечение Русский Доктор

Сетчатка – это покрытие задней части глаза, состоящее из специальных клеток, которые обрабатывают свет и цвет, чтобы мы могли видеть. Неконтролируемый рост клеток сетчатки возникает из-за изменений в гене, известном как ген ретинобластомы (РБ).

Ретинобластома – это редкая форма рака, поражающая 1 из 15 000 людей. Ретинобластома считается детским раком, поскольку в основном она поражает детей в возрасте до 5 лет.

Считается, что существует равная вероятность возникновения ретинобластомы на любом глазу у мальчиков и девочек, независимо от расы.

В 75% случаев ретинобластома появляется только на одном глазу, и в 25% случаев происходит на обоих глазах.

Причины

Клетки организма размножаются на протяжении всей жизни – ткани изнашиваются, а клетки заменяются контролируемым образом.

Ретинобластома, как и все виды рака, возникает, когда этот контроль теряется, и клетки начинают делиться с необычно высокой скоростью.

Исследователи все еще работают над точными причинами мутации гена при ретинобластоме. Тем не менее, они обнаружили наследованную связь.

Ретинобластомы можно разделить на 2 категории:

  • одна вызвана наследованием дефектного гена,
  • а другая – случайным изменением гена РБ во время репликации клеток (спорадическая форма).

Именно спорадическая форма является самой распространенной. Около 90% детей с ретинобластомой не имели предшествующего семейного анамнеза заболевания. Между тем, дети, у которых есть родитель с этим заболеванием, составляют менее 10% всех диагностированных случаев.

Передается по наследству?

Ретинобластома, возникающая только в одном глазу, обычно не передается по наследству. Ретинобластома, возникающая на обоих глазах, почти всегда передается по наследству.

Хотя исследователи не совсем уверены в том, что вызывает изменение гена ретинобластомы и приводит к ретинобластоме, но они знают о факторах риска для этого состояния.

Семейный анамнез является ключевым фактором риска ретинобластомы. Дети, которые наследуют измененный ген, имеют риск развития ретинобластомы на 90% выше.

Также считается, что родитель, инфицированный ВПЧ, увеличивает риск ретинобластомы для своих потомков, но эти сведения противоречивы.

Ретинобластома: причины, симптомы, диагностика и лечение Русский Доктор

Симптомы и осложнения

Более 80% ретинобластом впервые обнаруживаются членом семьи или другом (и только менее чем 20% врачом).

Нередко из-за возраста ребенка родителю трудно выяснить, есть ли у ребенка ретинобластома, поскольку малыш не может сообщить о каких-либо проблемах с глазами.

Тем не менее, важно, чтобы родитель или опекун замечал любые необычные признаки, которые напоминают ретинобластому. Более раннее обнаружение ретинобластомы приводит к лучшим результатам.

Типичные признаки (более 20% случаев) включают в себя:

  • лейкокорию – когда в глаза попадает свет, появляется белое отражение, создающее впечатление, что зрачок белый;
  • косоглазие – когда один глаз, как будто бы, не смотрит на намеченную цель.

Поскольку это состояние влияет на сетчатку, зрение ребенка находится под угрозой. Частичная или полная слепота одного или обоих глаз является возможным осложнением. При раннем обнаружении наблюдается очень высокая выживаемость, которая оценивается в 90-95%.

Хотя у большинства детей с ретинобластомой поражен один глаз, рак может распространиться на другой глаз или другие части тела, в частности мозг, легкие и кости. Метастазирование или распространение рака встречается редко.

При наличии метастазирования распространение опухоли обычно наблюдается через 1-2 года после лечения исходного рака.

Постановка диагноза

Лишь врач может диагностировать ретинобластому на основании симптомов и диагностических тестов. Если есть серьезные подозрения на ретинобластому, основанные на клинических признаках, врач будет использовать специализированное оборудование, чтобы посмотреть в глаза ребенку. Также часто назначается МРТ или биопсия глаза.

Лечение и профилактика

Существует несколько вариантов лечения ретинобластомы, однако лечение зависит от тяжести состояния и от его формы. Если врач считает, что пациент может сохранить хотя бы частично свое зрение, можно использовать лазеротерапию или криотерапию.

Из доступных нехирургических вариантов, терапия является одним из последних применяемых методов из-за потенциальных побочных эффектов: повреждения здоровых тканей и возможности формирования новой неглазной опухоли в случае семейного ретинобластома. Химиотерапия иногда применяется, чтобы уменьшить опухоль.

Энуклеация, также известная как удаление глаза, выполняется только в том случае, если зрение ребенка не может быть сохранено или есть высокий риск прогрессирования онкозаболевания.

Нет никаких профилактических мер для ретинобластомы. За малышем с семейным анамнезом ретинобластомы нужно внимательно следить, пока ему не выполниться 28 месяцев. Если поражен только один глаз, офтальмолог должен проводить периодический скрининг другого глаза до 7 лет.

Локальные физические методы органосохраняющего лечения

Лазерная коагуляция является методом выбора и применяется в монорежиме при лечении опухолей у пациентов клинической группы А. Кроме того, этот метод зарекомендовал себя в адъювантном режиме после предварительной системной или локальной химиотерапии (рис. 1), а также в лечении ретинальных или субретинальных рецидивов ретинобластомы [9, 10, 14]. Достоинством метода является отсутствие выраженной перифокальной реакции окружающих опухоль тканей, что позволяет производить лазерную коагуляцию вблизи зрительного нерва [18].

Локальные физические методы органосохраняющего лечения

Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) — это метод лазерного воздействия на опухоль путем ее прогревания с помощью диодного лазера, который вызывает процесс гибели опухолевых клеток без прямого коагуляционного эффекта. Впервые метод ТТТ был разработан и применен J.J. Lagendijk в 1982 г. [19]. С тех пор эта методика стала ведущей для лечения постэкваториальных опухолей диаметром до 3 мм и высотой до 1,5 мм, позволяя добиться регрессии более чем 80% опухолей (рис. 2).

Читайте также:  Болезнь Боуэна — причины, симптомы, лечение, прогноз, фото

В настоящее время большинство офтальмологических центров используют модифицированный диодный лазер с длиной волны 810 нм [20]. В последние годы появились работы, касающиеся способов усиления терапевтического эффекта ТТТ посредством применения хромофоров, а именно индоцианина зеленого [21, 22]. Теоретическое обоснование использования подобных адъювантов заключается в том, что оптимальный эффект теплового воздействия инфракрасного излучения с длиной волны 810 нм осуществляется благодаря поглощению ее нормальным пигментом сетчатки. Однако в случае ретинобластомы, когда сетчатка значительно повреждена и подверглась рубцовым изменениям после предыдущих терапевтических воздействий, фоновый пигмент практически отсутствует. Это приводит к неэффективности ТТТ, в результате чего часть опухолей либо не отвечают на лечение, либо развиваются рецидивы [21, 22]. Пиковая длина волны излучения диодного лазера оптимально совпадает со спектром поглощения индоцианина зеленого. Внутривенное введение препарата за 1 мин до проведения ТТТ значительно повышает ее фототермический эффект.

Криодеструкция при лечении ретинобластомы стала применяться еще в середине 1970-х гг., показывая высокую результативность [23, 24]. Поздние исследования очертили показания и определили место методики в комплексном лечении интраокулярной ретинобластомы [25, 26]. Криохирургию считают показанной при опухолях диаметром до 3,5 мм и толщиной не более 2,5 мм, локализованных в преэкваториальной зоне. Криодеструкция осуществляется жидким азотом с температурой на поверхности криоаппликатора -196 °С.

Локальные физические методы органосохраняющего лечения

Брахитерапия — локальное облучение опухоли с помощью подшивания к склере радиоактивного офтальмоаппликатора. Локальное облучение ретинобластомы насчитывает более чем 50-летнюю историю применения и относится к числу наиболее ранних органосохраняющих методик [27]. Показанием к применению брахитерапии являются рецидивы опухоли при неэффективности других методов лечения, ее применяют в качестве второй линии после химиотерапии, а также сочетают с другими локальными методами лечения. Возможно первичное использование офтальмоаппликаторов при наличии единичного узла опухоли относительно небольшого размера с проминенцией до 5–7 мм и диаметром не более 12–14 мм [28]. Достоинством терапии с использованием радиоактивных изотопов является то, что она позволяет подвести к новообразованию большую дозу излучения, не повредив окружающие здоровые ткани. В качестве радиоактивного источника наиболее часто применяют офтальмоаппликаторы с изотопами рутения (Ru-106) и стронция (Sr-90). Офтальмоаппликатор подшивают к склере в области, соответствующей расположению опухоли, удаляют его через 2–4 дня. Условием успешной брахитерапии является правильный расчет дозы облучения, которая должна составлять 80–100 Гр на вершину опухоли при использовании рутения и 120 Гр при использовании стронция [28, 29].

Лечение ретинобластомы

Для лечения пациентов с раком сетчатки доступны операции, облучение, лазерная терапия, криотерапия и воздействие на больные участки химическими препаратами.

То, какие методы применяются, зависит, прежде всего, от того, поражен ли один или оба глаза, насколько заболевание прогрессировало на момент постановки диагноза. При планировании методов терапии учитывается и возраст ребенка.

Целью является полное уничтожение или удаление опухоли. При этом важно сохранить зрительное восприятие и повысить качество жизни.

Лечение больных с односторонней ретинобластомой

Если имеется одностороннее злокачественное образование, то энуклеация является лучшим и самым безопасным методом терапии, так как при функционирующем втором глазе получится избежать распространения болезни. При не наследственных формах онкологии эта процедура позволяет достичь полного выздоровления.

Если опухоль небольшая, проводится поддерживающее лечение. Выполняют лазерную коагуляцию, криотерапию или лучевую терапию.

Пациентов с большими опухолями лечат с помощью системной или внутриартериальной химиотерапии. Вызывает побочные эффекты:

  • тошноту;
  • головокружение;
  • головные боли;
  • плохое общее самочувствие;
  • рвоту;
  • плохой аппетит;
  • нарушение координации движений.

Односторонние образования обнаруживаются на поздних этапах развития заболевания. Пораженный глаз практически не видит. В таком случае рекомендуется хирургическое иссечение.

Если опухоль метастазировала, проводят химиотерапию после операции, чтобы убить оставшиеся в теле злокачественные клетки. Редко дополнительно требуется чрескожная лучевая терапия.

Лечение пациентов с двусторонней ретинобластомой

Если обнаружилось раковое образование обоих глаз, лечение направляется на контроль злокачественного образования с помощью комбинаций некоторых методов лечения для сохранения зрительных функций.

Сначала проводят местное лечение. Небольшие ретинобластомы удаляют с помощью лазерной коагуляции, криотерапии или брахитерапии. Иногда требуется повторное применение данных способов.

Если злокачественные образования слишком велики, проводят химиотерапию с целью уменьшения размеров опухоли. В дальнейшем проводится удаление вышеперечисленными способами.

Часто в одном из глаз заболевание сильно прогрессировало, сохранение глазного яблока не представляется целесообразным, и, следовательно, проводится энуклеация. Оперативное вмешательство подразумевает полное удаление глазного яблока, при этом другие структуры, расположенные в орбите не затрагиваются.

Удаление опухоли выполняется с пересечением наружных мышц глаза и зрительного нерва. Противопоказана операция при черепно-мозговой травме или тяжелых формах системных заболеваний. Проводится под общим наркозом.

Если есть опухоль зрительного нерва или стекловидного тела, врачи рекомендуют чрескожное облучение. Проводят при условии, что есть надежда сохранить зрительное восприятие. Если нет, глазное яблоко удаляется, чтобы не подвергать жизнь ребенка опасности.